مقاله

* این مقاله یکی از سلسله‌ مقالاتِ پرونده‌ی «جامعه و سلامت روان» است که پیش‌تر در وبسایت دانشکده منتشر شده است.

آیا برای ارزیابی سلامت روانی فرمولی استاندارد وجود دارد؟ از نیمه‌ی قرن بیستم تا کنون، این سؤال موضوع مطالعات مردم‌شناسی و روان‌شناسی متعددی بوده است. بازاندیشی مفهوم «نرمال» یکی از دغدغه‌های عمده‌ی این مطالعات بوده؛ کلمه‌ای که تا پایان قرن نوزدهم به جهان ریاضیات و فیزیک تعلق داشت و تنها با ورود گسترده‌ی علوم آماری در مطالعات جمعیت‌شناسی و بهداشتی و نهادینه‌شدن طبقه‌بندی‌های علمی در ارزیابی سلامت، این واژه در دنیای طب نیز جای خود را پیدا کرد. اما پارامترهای نرمال‌بودن در حیطه‌ی سلامت، جنسیت، نژاد، یا مشخصات ظاهری افراد، در طول تاریخ بارها دستخوش تغییر شده. تبعات اجتماعی، سیاسی، اخلاقی، و حتی بالینی «نرمال»محوری در طب مدرن موضوعی‌ست که لاک و نوئن در گفتار خود در این مجموعه به آن پرداخته‌اند. این تبعات از آن رو مهم هستند که در حوزه‌ی سلامت روان نیز مرزهای بین بیماری و سلامت را تعریف می‌کنند. اما چگونه؟

در مردم‌شناسی مفهومی وجود دارد به‌نام مدیکالیزه‌کردن که شاید بشود آن را تلویحاً به بیماری‌انگاری ترجمه کرد: پروسه‌ای که پدیده‌های اجتماعی، فرهنگی، و یا رفتاری را وارد حوزه‌ی مسئولیت‌های طب می‌کند و بعضاً به بیماری‌انگاری پدیده‌هایی می‌انجامد که در زمان و مکانی دیگر ممکن بود بیماری انگاشته نشوند. این پدیده شمشیری دولبه است: از سویی از موقعیت‌هایی خاص، مانند اعتیاد، انگ‌زدایی می‌کند و با درکی همدلانه، به‌جای جرم آن را بیماری تلقی می‌کند و به‌جای مجازات برای آن تمهیدات درمانی فراهم می‌آورد؛ از سویی دیگر همین پروسه می‌تواند موقعیت خاصی را که ماهیتاً ریشه‌ی اجتماعی یا سیاسی دارد (مانند آسیب‌های جنگ یا چاقی مفرط) به امری بیولوژیک و فردی تقلیل دهد و به‌جای تمرکز بر سیاستگذاری‌های غلط یا بی‌عدالتی‌های اجتماعی، بار مسئولیت بیماری را صرفاً بر دوش بیمار بگذارد، در مورد بیماری که رنج می‌کشد قضاوت اخلاقی ایجاد کند، و حتی به سود کمپانی‌های دارویی و یا دولت‌ها عمل کند.

مردم‌شناسان بسیاری در دهه‌های گذشته به نقد این پروسه در رابطه با آسیب‌های روانی پرداخته‌اند و بیماری‌انگاری بی‌رویه‌ی مواردی چون افسردگی، اضطراب، و یا بیش‌فعالی را به‌درستی زیر سؤال برده‌اند. سؤال این‌جاست که آیا ممکن است این نقدها اصطلاحاً از آن سوی بام افتاده باشند، و در راه تبیین ریشه‌های اجتماعی یا تاریخی این اختلالات، واقعیت زیسته‌ی رنج بیمار و علل بیولوژیک بیماری را نادیده بگیرند؟ نقطه‌ی تعادل کجاست؟ همان‌طور که هکینگ در جستاری در این مجموعه نشان می‌دهد، بیماری‌انگاری به تولید «هویت»های جدیدی می‌انجامد که تا پیش از آن وجود نداشته‌اند. به عبارتی، مداخلات طبی در طول زمان جوامع را تغییر می‌دهند. این تغییر گاهی با سیاستگذاری‌های حکومت‌ها هم‌راستا می‌شود و به تحکیم ساختارهای قدرت می‌انجامد. به‌عنوان مثال، لورن برلانت در فصلی از این مجموعه با استناد به نظریه‌های فوکو پدیده‌ای به‌نام مرگ تدریجی در میان طبقات فرودست را بسط می‌دهد.

گاهی هم برعکس، بیماری‌انگاری راهی برای ایستادن در مقابل ساختارهای قدرت فراهم می‌کند. این بحث برای جوامع بسته و سرکوب‌شده و یا جنگ‌زده حائز اهمیتی ویژه‌ است. برای مثال، در ایران دهه‌ی هفتاد شمسی، همزمان با تلاش متخصصین و کارزارهای آموزش و آگاهی‌رسانی عمومی در مورد سلامت روان،‌ زبان بالینی، و طبی روان‌پزشکی که زبانی به‌اصطلاح «علمی» و غیرسیاسی و مورد تأیید همه گروه‌ها (روان‌پزشکان،‌ حاکمیت،‌ جوانان، ‌روحانیون) بود،‌ در رسانه‌ها، عرصه‌ی عمومی، و زندگی روزمره گسترش پیدا کرد و به‌تدریج به زبانی برای روایت زندگی تبدیل شد. مقبولیت روان‌پزشکی و عادی‌سازی گفتمان آسیب‌های روانی به‌جایی رسید که جامعه‌ی جوان ایرانی در دهه‌ی هفتاد کم‌کم با واژگانی چون دپ‌زدن و استرس و تُروما سخن می‌گفت، وبلاگ می‌نوشت، و محصولات فرهنگی تولید می‌کرد. اما آیا «دپ‌زدن» یا «دپرشن» که در زبان فارسی جا افتاده همان بیماری افسردگی بالینی‌ست؟ برای پاسخ به این سؤال هم باید به درک وقایعی پرداخت که بر نسل‌های برآمده از انقلاب و جنگ‌ رفته (و تنوع و تکثری را که در تجربه‌ی زیسته‌ی نسل برآمده از انقلاب و جنگ موجود بود و هست را نیز نباید فراموش کرد) و هم باید ظرفیت‌های زبان تخصصی، همچون روان‌پزشکی، را در نظر داشت که پس از سال‌ها سکوت طولانی زیرکانه بیان نگفته‌ها و ناگفتنی‌های دهه‌ی شصت را ممکن کرد.

برای مثال، مطالعه‌ی دقیق زبان، خرده‌فرهنگ‌ها، و خاطرات جوانانی که خود را دهه‌شصتی یا نسل سوخته می‌نامیدند، نشان می‌دهد که واژه‌ای همچون دپرشن طیف وسیعی از حالات روحی و روانی و بعضاً اجتماعی، از جمله افسردگی بالینی، خُلق افسرده، ناامیدی و اضطراب در مورد آینده، استیصال اکتسابی (learned helplessness) و حتی ناامیدی اجتماعی را در بر می‌گیرد.

همین وضعیت در مورد استفاده از مفاهیمی مانند تروما در خاورمیانه هم صادق است. برای درک تجربه و نیازهای این جوامع باید از استفاده‌ی واژه‌ها، با فرض اینکه ترجمه‌ی تحت‌اللفظی معادل لاتین خود هستند، فراتر رفت و به چرایی و چگونگی شکل‌گیری مفهومی مانند تروما در زبان و ذهن مردمان آن جامعه در بازه‌‌ی زمانی مورد نظر پرداخت. همانطور که دیدیه فَسَن و ریشار رِشمَن در این مجموعه نشان می‌دهند، چنین رویکردی ایجاب می‌کند که ریشه‌یابی خود مفهوم تروما در غرب و، در کنار آن، سیر تحول این واژه از زمان هولوکاست و تبدیلش به یک پارادایم فکری مورد قبول نیز مورد نقد‌و‌بررسی قرار گیرد.

تشریح بدنه‌ی زبان در رابطه با تجربه‌ی زیسته‌ی افراد و جوامع موضوعی‌ست که مقالات متعددی در این مجموعه به آن می‌پردازند. بایرن گود برایمان از مفهوم جنون در بستر تاریخ استعمارزده‌ی اندونزی می‌گوید و جونکو کیتاناکا پدیده‌ی خودکشی فرهنگی در ژاپن را مورد بررسی قرار می‌دهد. هکینگ نیز در مقاله‌اش از طب مدرن به‌عنوان دستگاه بیمارسازی یاد می‌کند و تبعات هویتی و اجتماعی بیماری‌انگاری را به نقد می‌کشد. وینا داس با تمرکز بر روایت رنج‌های زنان از زمان جداسازی هند و پاکستان به ما اهمیت فوق‌العاده‌ی شاهدبودن، شهادت‌دادن (witnessing)، و ثبت روایات تاریخی حک‌شده در روان جمعی جامعه را یادآوری می‌کند. مقاله‌ی برکات، با رویکردی که از بیماری‌محوری فراتر می‌رود، بر سازوکارهای دوام‌آوردن در میان زنان بی‌جاشده و آواره‌ی سوری تمرکز می‌کند. ابراهیم الکبلی ما را به جهان پیچیده‌ی زندانیان سیاسی سابق در مراکش می‌برد و توجه ما را به پروسه‌ی دردناک به‌یاد‌آوردن خاطرات رنج‌آور پس از سال‌ها سکوت تحمیلی جلب می‌کند. به عبارتی، برای درک وضعیت روانی جامعه‌ای متکثر، تحلیلی لازم است که هم درونیات روان فرد و سازوکار روان در تاب‌آوردن فاجعه را، و هم سازوکار و عواقب آنومی اجتماعی و فروپاشی‌های سیاسی و اخلاقی و اجتماعی را درک کند. برای اولی رویکردی روانکاوانه و تحلیلی لازم است، و برای دومی دانش در حوزه‌ی علوم اجتماعی.

نکته‌ی قابل توجه این است که نقش عمده‌ی روان‌پزشکی در این مطالعات تاریخی اغلب مدیکالیزه‌کننده و گاهی مسکوت‌کننده‌ی علل سیاسی و اجتماعی رنج بیماران بوده است. اما همیشه این‌طور نیست و از این بابت مثال ایران مثال جالبی‌ست، چرا که در ایران سکوت طولانی سال‌های جنگ هم محصول تحمیل سانسور بیرونی بود و هم حاصل کارکرد درونی روان جمعی و فردی.

جامعه‌ی خسته از جنگ و رنجور از طوفان فجایع، که پزشکان هم جزیی از آن بودند، با دردهایی دست به گریبان بود که یا ناگفتنی بودند و یا برای گفتنشان زبانی امن و مورد تأیید حاکمیت در دسترس نبود. شیوع و عادی‌شدن زبان و طرز فکر بیماری‌محور در جامعه‌ی بسته‌ی دهه‌ی هفتاد از طریق رسانه‌ها و جامعه‌ی روان‌پزشکی، به طور ناخواسته زبانی هم برای نقد دهه‌ی شصت و چرایی جنگ ایران و عراق فراهم کرد. سؤالی که باقی می‌ماند این است که چرا زبان روان‌پزشکی این ناممکن را ممکن کرد و نه زبانی دیگر؟ پاسخ به این سؤال هم مستلزم دانستن تاریخ و سرگذشت رشد و گسترش رشته‌ی روان‌پزشکی است، و هم نیازمند تمایز ویژگی‌های رویکردهای مختلفی که در روان‌پزشکی استفاده می شوند.^[۱]

رویکردهای متعدد

یکی از اشتباهات رایج در تحلیل‌های اجتماعی سلامت روانی، عدم تمایز بین حوزه‌های روان‌شناسی، روانکاوی، و روان‌پزشکی‌ست که هرکدام بینش و رویکرد متفاوتی دارند و حتی در هر کدام از این حوزه‌ها هم مکاتب مختلف در زمان‌های مختلف به‌عنوان مکتب غالب شناخته شده‌اند. به‌طور خلاصه، در تاریخ روان‌پزشکی دو رویکرد عمده وجود دارد: رویکرد بیومدیکال (biomedical) و رویکرد دینامیک و پویا (psychodynamic).

تمرکز اولی بر نگاهی بیولوژیک و توجه به علائم و نشانه‌ها، و تشخیص بیماری و درمان آن از طریق تعامل با سیستم عصبی و بدن فرد است، مانند دارودرمانی و درمان‌های کم‌تر رایج چون شوک الکتریکی. در مقابل، رویکرد پویا بر اساس آموزه‌های علم روانکاوی و توجه به نقش مکانیزم‌های روانی ناخودآگاه و روابط انسانی و اجتماعی، سعی بر تحلیل تجربه‌ی زیسته‌ی بیمار و استفاده از روش‌های درمانی مانند سایکوتراپی یا روان‌درمانی دارد. رابطه‌ی روان‌پزشکی با حاکمیت‌ها و ساختار قدرت ــ که موضوع مطالعات تاریخی بسیاری به‌خصوص در رابطه با تبعیض نژادی بوده ــ بسته به اینکه کدام طرز فکر در آن غالب باشد در جوامع مختلف شکل‌های مختلفی به خود می‌گیرد.

ما در این مجموعه نگاهی هم داریم به مفروضات و تبعات درازمدت این دو رویکرد در جوامع مختلف. به‌عنوان مثال، نوشته‌ی راموس به چالش‌های روان‌پزشکی پویا در تقابل با دیکتاتوری در آرژانتین می‌پردازد؛ کشوری که به‌عنوان قطب روانکاوی لاکانی شناخته می‌شود و روانکاوی در آن پدیده‌ای سابقه‌دار و مقبول جامعه است. برعکس، در ایران رویکرد بیومدیکال همواره رویکرد غالب در آموزش روان‌پزشکی بوده است و بعد از انقلاب نیز از سوی حاکمیت حمایت شده است، چرا که تمرکز اصلی‌اش بر بیولوژی فردی بیمار است و نه تعامل با ریشه‌های اجتماعی یا سیاسی مشکلات روانی (مانند فقر، سرکوب ، و یا نژادپرستی).

در ایرانِ دهه‌ی شصت، آموزه‌های روانکاوی و نام فروید از کتاب‌ها حذف شده بود. روانکاوی، با استناد به نوشته‌های علی شریعتی و تعابیر بی‌معنایی که از جنس بی‌بندوباری جنسی و فساد اخلاقی به فروید نسبت داده شده بود، نه فقط هدف تیغ تند سانسور حکومتی قرار گرفت، که مورد سوء‌ظن طبقه‌ی متوسط نیز بود. روانکاوی حتی گاه مطرود طبقه‌ی روشنفکر و جامعه‌ی پزشکی وقت بود که در آن دهه تحت تأثیر رویکرد بیولوژیک غالب در روان‌پزشکی آمریکا بیش‌ازپیش به رویکرد بیومدیکال و دارودرمانی روی آورده بود. اگرچه در فضای پس از انقلاب فرهنگی به‌سختی می‌شد محیطی امن در خارج از محافل خصوصی برای گفتن از روانکاوی پیدا کرد، گروهی از روان‌پزشکان در سال‌های پس از جنگ نقش مهمی در ترویج روان‌درمانی پویا و تربیت نسلی از روان‌پزشکان آشنا با رویکرد روانکاوانه ایفا کردند.^[۲] با توجه به اینکه روان‌پزشکی مدرن در ایران از همان ابتدای تأسیس در دانشگاه تهران به عصب‌شناسی و رویکرد بیومدیکال بیش‌تر روی خوش نشان داده بود تا به رویکردهای روانکاوانه و پویا، ورود این محتوای روانکاوانه به درسنامه‌ی دوره‌ی تخصص روان‌پزشکی در دهه‌های اخیر نه تنها نقطه عطفی در تاریخ این رشته است، بلکه در درک روند تغییرات اجتماعی و فرهنگی جامعه به ما کمک می‌کند.

راه پیش رو

شکی نیست که اولویت اصلی حوزه‌ی سلامت کاستن از رنج بیمار است. برای این مقصود، توجه به بسترهای فرهنگی و سیاسی و تاریخی، و چگونگی بروز مشکلات روان در ارتباط با مسائل اجتماعی همان‌قدر اهمیت دارد که کاویدن ریشه‌های بیولوژیک و ژنتیکی مشکلات روانی. تمرکز این مجموعه بر هر دو سوی این سکه است که در عین حال دائماً در حال تأثیرگذاری بر یکدیگر نیز هستند.

اطبا و سیاستگذاران حوزه‌ی سلامت روان در اکثر جوامع غالباً بر رویکردهای بالینی (بیمار و درمانگر) و یا آماری و اپیدمیولوژیک تمرکز کرده‌اند. اما آیا می‌شود در مقابله با خودکشی یا علائم افسردگی و یا اضطراب، بدون درک مسائلی چون فقر، نژادپرستی، زن‌ستیزی، یا دیکتاتوری قدمی جدی برداشت؟ به‌این‌ترتیب، با درک نیازهای گوناگون جوامع در رابطه با عدالت، رفاه، سیاست، و روابط قدرت است که می‌توانیم به پارادایمی همه‌جانبه و جامع در رابطه با سلامت روان برسیم؛ پارادایمی که بر اساس درکی کامل از جنبه‌های فردی/بیولوژیک و اجتماعی/فرهنگیِ سلامت روان بنا شده باشد و ابزاری مناسب برای کاستن از رنج به ما ارائه کند. این یعنی لزوم برخوردی بینارشته‌ای (interdisciplinary) با مقوله‌ی سلامت روان.

این روزها نه تنها در فضای آکادمیک، بلکه در حوزه‌ی درمان نیز مطالعه و تحقیق «بینارشته‌ای» اهمیت ویژه‌ای یافته است: روش فکری‌ای که مستلزم درکی عمیق از پارامترها و امکانات و محدودیت‌های دو یا چند رشته و مکتب فکری‌ست، و تعاملی متقابل بین این دو یا چند طرز تفکر را ممکن می‌کند. روشن است که منطق و روش‌های علمی، رویکرد بالینی یا بیولوژیک، تحلیل ادبی یا سیاسی یا تاریخی، و رویکردهای هنری، هریک برای خود فرهنگ و زبان، نگاه و مفروضات، و طرز فکری دارند متمایز از دیگری. بنابراین، درک بینارشته‌ای از پدیده‌ای مانند سلامت روان، مستلزم تولید فکری نشئت‌گرفته از تعامل و گفتگوی معنادار بین این حوزه‌های دانش است و درکی عمیق از ظرفیت‌های نظری و عملی هرکدام برای اعتلای سلامت روان جامعه. سعی این مجموعه برداشتن قدمی کوچک برای معرفی این مسیر است.

[۱] کتاب «زندگی به روایت پروزاک» به رصد کردن جهان‌بینی‌ها و مکتب‌های فکری متفاوتی می‌پردازد که در شکل‌گیری و تحول رشته‌ی روان‌پزشکی در ایران نقش عمده داشتند و سرگذشت روان‌پزشکی پس از انقلاب را ردیابی و روایت می‌کند. نگاه کنید به:

Behrouzan, Orkideh. Prozak Diaries: Psychiatry and Generational Memory in Iran. Stanford UniversityPress, 2016

[۲] نگاه کنید به مقاله‌ی ارکیده‌ بهروزان، «مردی که روی مرزها شهری ساخت»، فصلنامه‌ی چکامه، شماره‌ی یکم، بهار ۱۴۰۱، پرونده‌ی ویژه درباره‌ی دکتر محمد صنعتی

دکتر ارکیده بهروزان پزشک و دانش‌آموخته‌ی مردم‌شناسی و تاریخ علم از دانشگاه ام.آی.تی و هم‌اکنون استاد دانشگاه سوآس لندن است. کتاب او با عنوان «زندگی به روایت پروزاک: روان‌پزشکی و خاطره‌ی نسلی در ایران» توسط انتشارات دانشگاه استنفورد در سال ۲۰۱۶ منتشر شده است.